Longemfyseem bij personen met alfa-1 antitrypsine deficiëntie (AATD) wordt veroorzaakt door een verstoorde balans tussen de beschermende effecten van alfa-1 antitrypsine (AAT) en de destructieve effecten van het enzym neutrofiel elastase (NE). NE wordt door ontstekingscellen aangemaakt en kan longweefsel afbreken. AAT wordt in de lever aangemaakt en beschermt tegen de schadelijke effecten van NE. Personen met ernstige AATD hebben een verlaagde AAT concentratie in het bloed (serum AAT spiegel kleiner dan 90 mg/dl) door mutaties (veranderingen) in het DNA (erfelijk materiaal). Een gen is een stukje DNA dat een lichaamscel vertelt hoe het een bepaald eiwit moet maken. Zo vertelt het AAT gen de levercel hoe het AAT moet produceren. Iedereen krijgt één AAT gen van de moeder en één van de vader. Er zijn meerdere mutaties in het AAT gen die kunnen leiden tot ernstige AATD. Het ‘M’ gen is het normale AAT gen. Het ‘Z’ gen is de meest voorkomende mutatie in het AAT gen. Personen met een ‘Z’ gen maken verkeerd AAT aan in de lever, waardoor dit AAT de lever nauwelijks kan verlaten en de concentratie AAT in het bloed lager wordt. Iemand met een ‘M’ gen en een ‘Z’ gen heeft mild verlaagde AAT concentratie in het bloed. Patiënten die een ‘Z’ gen van zowel hun vader als moeder hebben gekregen hebben een sterk verlaagde AAT spiegel in het bloed. Er zijn ook zeldzamere mutaties in het AAT gen die tot ernstige AATD kunnen leiden. Personen met het zogenaamde ‘nul’ gen maken helemaal geen AAT aan in hun lever. In Nederland waren in 2007 slechts 12 personen ontdekt die een ‘nul’ gen van hun vader en een ‘nul’ gen van hun moeder hadden gekregen. Er zullen wat meer personen zijn geweest die een ‘nul’ gen en een ‘Z’ gen van hun ouders hebben gekregen, maar hoeveel personen dit precies zijn is onbekend.
Het is mogelijk om via een infuus AAT toe te dienen aan patiënten met COPD en ernstige AATD om de toename van longemfyseem vorming tegen te gaan. Sinds dit jaar (2017) wordt deze behandeling in Nederland vergoed aan COPD patiënten met ‘nul/nul’ of ‘Z/nul’ AAT genen. Het is dus heel belangrijk voor AATD patiënten om te weten of ze ‘M/Z’, ‘Z/Z’ (komen niet in aanmerking voor AAT infusen), ‘Z/nul’ of ‘Z/nul’ (komen eventueel wel in aanmerking voor AAT infusen) AAT genen hebben. Dit onderscheid kan echter niet met elke laboratoriumbepaling worden gemaakt. Met de meest gebruikte test (PCR van het AAT gen) wordt alleen gekeken of een persoon ‘M’, ‘Z’ of ‘S’ AAT genen heeft (‘S’ AAT genen leiden tot een mild tekort aan AAT in het bloed). Dit betekent dat deze PCR test bij een patiënt met een ‘Z/nul’ zegt dat deze persoon ‘M’ en ‘Z’ genen heeft. Het ‘nul’ AAT gen wordt door deze PCR test gezien als een ‘M’. Om het ‘nul’ AAT gen aan te tonen moet de hele code van het AAT gen worden bepaald (DNA sequencing). Bij een andere test die regelmatig gebruikt wordt in de diagnosestelling van AATD (elektroforese) zal een ‘Z/nul’ AATD patiënt juist worden aangezien voor een ‘Z/Z’ patiënt en dus ook weer onterecht niet voor AAT infusen in aanmerking komen.
Het advies aan artsen is daarom om zowel de concentratie AAT in het bloed als de PCR test van het AAT gen te bepalen. Als de PCR test ‘M/Z’ of ‘M/M’ zegt, maar de concentratie AAT in het bloed is heel erg laag dan zou die persoon weleens één of twee ‘nul’ gen(en) kunnen hebben en is DNA sequencing aangewezen.
Op mijn spreekuur begeleid ik een dame met ernstig COPD op basis van AATD. Zij kwam over van een ander ziekenhuis en zou bekend zijn met ‘ZZ’ genen. Waarschijnlijk is de diagnose ‘ZZ’ bij haar gesteld met de elektroforese techniek. Vervolgens hebben we de exacte volgorde van de AAT genen laten bepalen en bleek ze één ‘Z’ gen en één ‘nul’ gen te hebben. Recentelijk is ze gestart met AAT infusen vergoed door haar zorgverzekeraar!
Vandaar dat ik het advies geef om uw arts te vragen of hij/zij zeker weet dat u ‘M/Z’ of ‘Z/Z’ AAT genen heeft of dat u misschien toch ‘Z/nul’ of ‘nul/nul’ AAT genen heeft (en misschien dus wel voor AAT infusen in aanmerking kunt komen).
Dr. Rob Janssen