Een gids voor de arts omtrent Alpha-1
De wetenschap dat uw patiënt aan alpha-1 lijdt, opent de deur naar een aantal levensstijl- en behandelingsopties alsook het vermijden van risicofactoren, waarmee diens levenskwaliteit verbeterd kan worden. De meeste hiervan worden op deze site benoemd en besproken.
Kenmerken van Alpha-1 (A1AD, AAT, AAD)
Alpha (ook bekend als A1AD, 1ATD, AATD) wordt het vaakst gekenmerkt door COPD bij volwassenen en leverziekte bij kinderen en volwassenen.
COPD, inzonderheid emfyseem, treedt bij personen met alpha-1 dikwijls veel vroeger op en bij minder blootstelling aan tabaksrook; zodoende wordt ze geregeld verkeerd gediagnosticeerd als lastig onder controle te houden astma.
Roken is de voornaamste factor die het verloop van COPD beïnvloedt. Ademhalingsziekte bij rokers met Alpha-1 begint tussen de leeftijd van 30 en 50 jaar; bij niet-rokers kan het begin worden uitgesteld tot het zestigste levensdecennium. Niet-rokers hebben dikwijls een normale levensverwachting.
Met Alpha-1 gepaard gaande leverziekte, die slechts in een kleine fractie van getroffen kinderen aanwezig is, komt tot uiting als obstructieve geelzucht en verhoogde aminotransferaseniveaus in het serum gedurende de eerste dagen en maanden van het leven, of kan geïdentificeerd worden door het incidenteel aantreffen van verhoogde leverenzymen bij kinderen van elke leeftijd. Het voorkomen van leverziekte neemt toe met de leeftijd: leverziekte bij volwassenen uit zich als cirrose en fibrose en houdt niet noodzakelijk verband met een voorgeschiedenis van neonatale leverziekte.
Genetische feiten
Alpha-1 wordt op autosomale, codominante wijze overgeërfd. Wanneer beide ouders heterozygoten zijn, heeft iedere afstammeling van een getroffen individu 25% kans om getroffen te zijn, 50% kans om een drager te zijn en 25% kans om noch getroffen noch een drager te zijn. In het zeldzame geval waarin één ouder homozygoot is (PI ZZ) en één ouder heterozygoot bedraagt het risico voor iedere afstammeling om getroffen te zijn 50%.
Behalve indien een persoon met Alpha-1 kinderen heeft met een partner die getroffen of een drager is, zal zijn/haar nakroost uit obligate heterozygoten (dragers) van de ziekteveroorzakende mutatie bestaan. Het testen op dragerschap is op klinische basis verkrijgbaar middels pi-typering of mutatieanalyse voor nakomelingen en nakroost van getroffen personen.
Interpretatie van de resultaten
De normale AAT-concentratie in het plasma is 80% tot 20% van het normale peil. Het gemiddelde is 1,3 g/l (bereik: 1,06 g/l tot 1,58 g/l).
Voor volwassenen met genotype PI ZZ bedraagt de concentratie gewoonlijk 13% tot 23% van het normale peil (gemiddeld: 18% ±5% van het normale peil).
Voor kinderen met het genotype PI ZZ en leverziekte kan de plasmaconcentratie wel 40% van het normale peil bedragen.
Indien een laag serumpeil wordt geconstateerd, vormt dit geen diagnose van een klinisch belangrijke ernstige deficiëntie. In werkelijkheid bestaat de meerderheid van abnormale resultaten uit lichtelijk verminderde waarden die in dragers worden aangetroffen met een laag risico voor klinische ziekte; er is fenotypering of genotypering ter bevestiging vereist.
Normaliter is er een aanvraagformulier met de specifieke gegevens vereist voor het laboratorium dat de tests uitvoert. (Merk op dat genotypering een bloedmonster in een EDTA-buisje vergt.)
Types proteaseremmer (PI)
PI ZZ: plasmaconcentratie van AAT ongeveer 18% van het normale peil (0,23 g/l)
PI SZ: gaat normaliter niet gepaard met een hoog risico voor lever- of longziekte; hoger risico voor ontwikkeling van COPD bij rokers
PI MZ: lichtelijk verhoogd risico voor afgenomen longfunctie
PI MM: waargenomen bij normale personen met een normale AAT-concentratie in het plasma
PI Null-Null: Er wordt bij deze personen geen AAT in de lever aangemaakt, hierdoor hebben ze een verhoogde kans op longziekte. Doordat er geen AAT wordt aangemaakt is de kans op leverziekten nihil te noemen.
Voorkomen
Alpha-1 treft alle rassen overal ter wereld. Het komt het vaakst voor bij blanken en het minst vaak bij Aziatische en zwarte bevolkingsgroepen, bij wie zich eveneens andere zeldzame deficiëntievarianten dan PI ZZ voordoen.
Onder controle houden
Intraveneuze Augmentatie Therapie (regelmatig infuus van gezuiverde humane AAT teneinde gebrekkige AAT-concentraties in het serum te verhogen) wordt in de door ons omringende landen wijd en zijd voorgeschreven, en wordt aanbevolen voor personen wier FEV1 30% tot 70% van de verwachting bedraagt en die nooit gerookt hebben of gestopt zijn met roken en desondanks een snelle afname van hun FEV1 vertonen niettegenstaande een optimale medische therapie; desalniettemin zijn er nog geen definitieve gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd.
Intraveneuze verhogingstherapie is niet nuttig bij leverziekte ten gevolge van A1AD.
Helaas wordt deze therapie in Nederland nog niet vergoed door de zorgverzekeraars, ondanks dat er studies zijn gepubliceerd waarin de werking weldegelijk aangetoond wordt.
Levensstijl
Het tot uitdrukking komen van de aandoening kan bij asymptomatische personen bijgesteld worden middels wijzigingen in de levensstijl, waaronder het vermijden van roken en professionele bezigheden met blootstelling aan vervuilende stoffen in de omgeving zoals die gebruikt worden in de landbouw, mineraal stof, gas en uitwasemingen.
Van regelmatige fysieke activiteit en goede voeding wordt verwacht dat ze van voordeel zijn bij het handhaven van de gezondheid van de long, alsook het zorgvuldig op peil houden van in vet oplosbare vitaminen.
Het testen van de nakomelingen strekt zeer tot aanbeveling. Voorspellende genetische tests dienen evenwel idealiter voorafgegaan te worden door genetische adviesverstrekking, in het bijzonder wanneer genetische tests van minderjarigen overwogen worden. In elk geval dient de focus op de beste medische belangen van het kind te liggen.
Diagnose en testen
De Wereldgezondheidsorganisatie, de European Respiratory Society, de American Thoracic Society en Alpha-1 Nederland adviseren dat eenieder met COPD op Alpha-1 Antitrypsine Deficiëntie getest wordt. We zouden zover willen gaan als het testen op Alpha-1 op te nemen in de heelprik bij baby’s.
Klinische diagnose
Alpha-1 wordt vermoed bij personen met tekenen van:
• longziekte (d.w.z. emfyseem, astma, aanhoudende obstructie van de luchtwegen en/of chronische bronchitis) en/of
• leverziekte op om het even welke leeftijd, waaronder obstructieve geelzucht in de kinderjaren
• bronchiëctasie
• Alpha-1 wordt tevens in zeldzame gevallen waargenomen bij personen met granulomatose van Wegener en Necrotiserende Panniculitis
De diagnose van Alpha-1 baseert zich op het volgende:
• aantonen van een lage concentratie alfa-1-antitrypsine (AAT) in het plasma
EN
• waarneming van een gebrekkige variant van het eiwit AAT middels typering van proteaseremmer (PI)
OF
• opsporing, middels moleculaire genetische tests, van mutaties in beide exemplaren van SERPINA1, het gen met de code voor AAT
Meting van het AAT-niveau is de eerste stap
De diagnose van A1AD baseert zich op het aantonen van een lage concentratie AAT in het plasma, gevolgd door (indien laag) ofwel waarneming van een gebrekkige variant van het eiwit AAT middels typering van proteaseremmer (PI), ofwel opsporing van mutaties in beide exemplaren van het gen SERPINA1, dat de code voor AAT bevat. PI*Z is het vaakst voorkomende deficiëntie-allel. Vijfennegentig procent van de Alpha-1 gevallen zijn het gevolg van de aanwezigheid van twee Z-allelen. Genetische tests zijn klinisch beschikbaar.
Bewaking
De leverfunctie dient periodiek geëvalueerd te worden bij alle personen met PI ZZ, inclusief diegenen die tijdens de kinderjaren geen leverziekte vertoonden.
Wij willen u vragen te overwegen uw patiënten naar Alpha-1 Nederland door te verwijzen. Wij zijn geëngageerd om informatie en steun te bieden aan mensen die door alpha-1 getroffen zijn, de medische gemeenschap te informeren en in te lichten omtrent alpha-1 en een wijdverbreid bewustzijn te creëren omtrent deze genetische lever-, long- en huidaandoening.
Medische disclaimer
Deze website is bedoeld om de relatie die bestaat tussen u en uw arts te ondersteunen, niet om deze te vervangen. Het is niet de bedoeling van Stichting Alpha-1 Nederland om specifieke medische adviezen te verstrekken, maar om de Nederlandse Alpha-1 gemeenschap van informatie te voorzien om hun gezondheid en hun gediagnosticeerde aandoening beter te begrijpen. Stichting Alpha-1 Nederland zal nooit specifieke medische adviezen verstrekken, Alpha-1 Nederland spoort u aan om een gekwalificeerde arts te raadplegen omtrent alle vragen die u heeft aangaande uw persoonlijke medische situatie.