Houd mij op de hoogte

Wanneer Stichting Alpha-1 Nederland spreekt met volksvertegenwoordigers om (bijvoorbeeld) te pleiten voor het vergoeden van Augmentatie Therapie, is de eerste vraag die ze stellen, “Over hoeveel patiënten praten we?” Wij kunnen hen vertellen hoeveel we kennen, maar we weten dat er meer zijn.

Daarom vragen we u om ons te vertellen over uzelf. Alle informatie die u met ons deelt wordt opgeslagen in een beveiligde database en onderworpen aan ons strenge Privacy-beleid. We zullen nooit uw persoonlijke informatie delen met een andere organisatie of individu.

Wij proberen onze database met persoonsgegevens zo nauwkeurig, volledige en actueel mogelijk te houden. Mochten er wijzigingen zijn in de persoonlijke informatie die u aan ons gegeven heeft, kunt u de wijzigingen via het contactformulier aan ons doorgeven en wij zullen deze dan aanpassen.


Mijn gegevens
voornaam
achternaam
email adres
postcode


Ik ben een (meerdere keuzes mogelijk)
 Alpha-1 lever-gerelateerd patiënt Alpha-1 long-gerelateerd patient Alpha-1 huid-gerelateerd patient Verzorgende van een volwassen patient Verzorgende van een jonge patient Drager Familielid Echtgenoot/Partner Geïnteresseerde Medisch Specialist Werkzaam in de Farmacologische Industrie Geïnteresseerde Organisatie Donateur Vrijwilliger Zeg ik liever niet Anders nl:


Ik ben geïnteresseerd om deel uit te maken van een Support Groep.
 ja nee

Ik ben geïnteresseerd om mee te werken aan de organisatie van een Support Groep.  ja nee

Ik ben geïnteresseerd om als vrijwilliger aan de slag te gaan voor Alpha-1.
 ja nee

Type hier eventuele vragen: